d) suspensão de internamento por diagnóstico
posterior de doença excluída da cobertura.
O consumidor fez internar dependente seu (filho)
em hospital sob suspeita de estar acometido de meningite. A seguradora
autorizou a internação, mas posteriormente, com
a confirmação do diagnóstico, recusou-se
a pagar o tratamento sob a alegação de que meningite
é doença infecto-contagiosa e que o internamento
tinha sido autorizado sob condição, sendo do conhecimento
do interessado que tal autorização poderia ser sustada
caso fosse confirmado o diagnóstico, como ocorreu.
A exclusão de doença como a meningite
sob a alegação de ser infecto-contagiosa é
incongruente. Doenças, de modo geral, são infecto-contagiosas.
Um simples resfriado ou um fungo de unha dos pés, ou uma
singela indigestão, ou mera erisipela, ou qualquer dessas
virosos inominadas tão comuns hoje em dia, são infecto-contagiosas,
eis que provocadas por bactérias, fungos ou vírus,
facilmente transmissíveis. E tanto assim é que se
as contrai. Portanto, são infecções, e são
contagiosas. Tanto quanto a meningite ou outra mais grave. E,
afinal, o que é grave? A depender do estado de saúde
em que se encontre o organismo receptor, qualquer doença
por mais banal que seja, pode acarretar complicações
e até a morte. Pela interpretação ampliativa
que estão a dar as seguradoras e administradoras, todas
essas doenças corriqueiras estarão, ao seu alvitre,
excluídas da cobertura do plano ou seguro contratado. Tanto
quanto a "catapora", o "sarampo",
a "papeira", e outras que tais. Ao lado do câncer,
da AIDS, e outras tidas como mais graves. Além das chamadas
epidemias, ou doenças epidêmicas. Ou ainda, as chamadas
doenças preexistentes. Ressalta, mais uma vez, a vacuidade
conceptual que dá margem à interpretação
unilateral ao alvitre das empresas, não bastasse a liberdade
de elaboração do contrato ao seu bel prazer.
Mas, à luz do próprio contrato, não
cabia a pretendida condição imposta ao internamento,
eis que não prevista em nenhuma cláusula. Conforme
os princípios da boa fé, da transparência
e da informação correta que devem nortear as relações
de consumo, não poderia a empresa condicionar a continuidade
da cobertura por força de interpretação restritiva
estabelecida por ela própria ao consumidor, posteriormente
à assinatura do contrato, mais a mais por não constar
nele e não ter sido corretamente esclarecida. A regra básica
fixada pelo Art. 47 CDC é a de que os contratos serão
interpretados da maneira mais favorável ao consumidor,
ressaltando-se que independe da dúvida. A prática
é, portanto, abusiva.
e) suspensão de internamento em U.T.I.
por esgotamento de prazo.
Complicações pós cirúrgicas
obrigaram o internamento de usuário em U.T.I. Decorridos
quinze dias a administradora recusou-se a prosseguir com a cobertura
sob a alegação de ter transcorrido o prazo previsto
no contrato. Sem condições financeiras de custear
o tratamento intensivo e em face do sério risco à
vida do paciente que se agravaria com eventual transferência
para hospital público, os seus familiares acionaram a administradora,
obtendo liminar que garantiu a continuidade do internamento. Em
momento posterior, houve composição judicial entre
as partes.
A prática intentada pela administradora demonstrou
total desprezo pela vida e pelas mais comezinhas regras da ética
e do sentimento humanitário. Feriu o princípio constitucional
da solidariedade e contrariou os Arts. 4º e 6º-I, do
CDC, no que tange à proteção à vida
e à saúde, o Art. 14 e § 1º no que se
refere ao defeito na prestação do serviço
por não fornecer a segurança esperada pelo consumidor,
e o Art. 20 § 2º no que tange à inadequação
do serviço aos fins que razoavelmente dele se esperam.
A abusividade é flagrante.
OUTRAS CONDIÇÕES RESTRITIVAS
Vale mencionar outras cláusulas restritivas
ou limitativas de direitos que costumam ser impostas nos contratos
de seguros e planos de saúde, tais como as limitações
de prazos de internamento, as exclusões de doenças,
exames, tratamentos, aparelhos ortopédicos e medicações,
as excessivas penalidades para quem atrase o pagamento até
por um esquecimento compreensível, mesmo que seja por apenas
um dia, a imprecisão conceptual de expressões como
"lesões causadas por ato ilícito",
"doenças infecto-contagiosas", "acidentes
coletivos", "acidentes sofridos em tumultos ou fatos
da natureza, guerras e revoluções", além
de proibições de procedimentos descritos em linguagem
hermética, quase cabalística, só inteligível
aos iniciados, tais como "ACTH", "T 3 REVERSO",
"17 ALFA DH", "PTH", "ESTÍMULO
PELA CLOPROMAZINA", TESTE DE VASOPRESSINA". Essas
restrições desvirtuam o objetivo central do contrato,
mesmo quando visualizadas à luz do direito comum tradicional,
e frustram a expectativa legítima do consumidor, mormente
em face de ampla publicidade que alardeia as mais vantajosas condições
na prestação dos serviços, incluindo U.T.Is.
móveis até por via aérea, como se fossem
procedimentos corriqueiros e comuns a todas as modalidades de
planos ou seguros.
PROPOSTAS DE REGULAMENTAÇÃO
A tramitação de projetos de lei no Congresso Nacional
visando à regulamentação dos planos e seguros
de saúde, e a inexistência de garantias mínimas
quanto à perenidade das seguradoras e administradoras que
operam no mercado, motivaram o encaminhamento, por parte da Coordenadoria
do Centro de Apoio Operacional às Promotorias de Justiça
de Defesa do Consumidor, do Ministério Público de
Pernambuco, de expediente à Presidência e à
Vice-Presidência da República, Senadores e Deputados
Federais, contendo as seguintes propostas, da minha responsabilidade:
1) Cobertura de todas as enfermidades catalogadas
no C.I.D. (Código Internacional de Doenças), excetuando-se
apenas os distúrbios psicológicos de personalidade,
as doenças profissionais quando cobertas pela Previdência
Social e as epidemias quando declaradas ou reconhecidas oficialmente
pela Autoridade Sanitária Federal, Estadual ou Municipal;
2) Cobertura para o tratamento de todas as lesões
decorrentes de acidentes, inclusive coletivos, ou no exercício
da legítima defesa em qualquer situação,
e nos causados por fatos da natureza, excetuando-se apenas os
acidentes de trabalho confirmados, as lesões sofridas pelo
autor de atentado à própria vida ou à própria
integridade física, e nos casos de autoria, co-autoria
e incitação a crimes, contravenções,
tumultos ou atos de rebeldia à Autoridade Policial, quando
forem, os responsáveis, condenados definitivamente pela
Justiça;
3) Prazos de internamento hospitalar ou ambulatorial,
inclusive em UTI, sempre conforme as necessidades do paciente,
a critério do(s) médico(s) que o assiste(m);
4) Cobertura para os exames ou testes que sejam necessários
a critério do(s) médico(s) que atende(m) e/ou assiste(m)
o paciente, inclusive os previstos para recém-nascidos
conforme o Art. 10, Inc. III da Lei 8069/90 - Estatuto da Criança
e do Adolescente - E.C.A. (Ex.: "Teste do pezinho",
etc);
5) Cobertura para todos os medicamentos, drogas,
anestesias e/ou equipamentos, nacionais ou importados (Ex.: aparelhos
de órtese, remédios estrangeiros sem similar no
país ou na falta dos nacionais), que, a critério
do(s) médico(s) ou especialista(s) que cuida(m) do paciente,
forem necessários ao procedimento cirúrgico ou ambulatorial
de urgência e de recuperação do usuário,
inclusive nos partos, nas cirurgias buco-faciais e nas cirurgias
programadas, excluindo-se apenas os aparelhos ortopédicos
e de fonoaudiologia destinados ao uso permanente;
6) Garantia de atendimento, sem carência, dos
casos de acidentes ou doenças súbitas (Ex.: infartos,
acidente vascular cerebral ou periférico, aneurisma, apendicite,
etc); carências máximas de seis meses para as demais
doenças e de dez meses, simultaneamente, para obstetrícia
e partos;
7) Permissão de oferecimento de serviços
extras, como ambulância, acompanhantes, atendimento fora
do país, U.T.I. móvel (inclusive por via aérea
desde que em aeronaves aptas para vôos noturnos), seguros
de vida e de acidentes pessoais, etc, admitindo-se a cobrança
de acréscimos no preço das mensalidades por cada
item escolhido, mas assegurando-se sempre, ao usuário,
a opção apenas pelo contrato básico;
8) Distinção clara e objetiva entre
"seguros" e "planos", ficando as Seguradoras
responsáveis pelos "seguros-saúde" e as
Administradoras, pelos "planos-saúde", com as
seguintes diferenças, ao nível do consumidor/usuário:
8.1. - nos "seguros-saúde", a
livre escolha de médicos, hospitais, clínicas e
laboratórios, sendo as listas de credenciamentos apenas
referenciais
8.2. - nos "planos-saúde", ficará
o serviço vinculado às listas de credenciamento
e convênios firmados pelas Administradoras, que será
obrigada a enviar mensalmente a cada usuário a lista sempre
atualizada, além de eventuais modificações
ocorridas no transcurso dos períodos mensais que serão
comunicadas no prazo de quarenta e oito horas, assegurando-se,
em qualquer caso, a cobertura dos atendimentos em curso;
8.3. - em razão dessas distinções,
permitir-se-á diferenciação de preços
entre ambas as modalidades de contratação;
9) Garantia ao usuário para a mudança
de plano ou seguro em qualquer idade, nos casos descumprimento
de cláusulas contratuais ou encerramento de atividades
da Administradora ou Seguradora, ou a sua incorporação
ou absorção por outra, sempre pelo mesmo preço
cobrado pela anterior;
10) Criação de fundo financeiro de
compensação composto por contribuições
das Administradoras e das Seguradoras, para cobertura de eventuais
prejuízos ou diferenças advindas de encerramento
de atividades, mudanças de plano ou seguro pelo usuário,
etc;
11) Fiscalização e auditagem permanente
das finanças e da gestão administrativa das Administradoras
e Seguradoras por parte de órgão específico
(Ex.: SUSEP);
12) Obrigação legal de pagamento por
parte das Administradoras/Seguradoras pelos atendimentos aos seus
usuários quando feitos na rede pública hospitalar/ambulatorial
vinculada ao SUS e cobertos pelo respectivo plano/seguro. (Ex.:
estima-se que 30% dos pacientes atendidos nos hospitais públicos
são vinculados a planos ou seguros cujas Administradoras/
Seguradoras não ressarcem o erário das despesas
respectivas, o que implica em verdadeiro subsídio indireto,
custeado pelo conjunto da Sociedade).
